作者：浙江省人民医院心血管内科 叶利方、钱琳艳
日期：2021-1-11
心血管疾病的流行病学、进展和预后方面往往存在显著的性别差异。既往有研究发现，在EF下降的心衰患者（HFrEF）中，女性对逆转心脏重构的治疗反应通常会比男性更好。血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在各大心衰指南中被推荐用于治疗慢性HFrEF患者，但对ARNI治疗的反应是否存在性别差异尚不清楚。近日， EuropeanJournal of Heart Failure上发表了一项研究，该研究对PROVE-HF研究中的HFrEF患者进行了事后分析。旨在评估ARNI治疗HFrEF患者后，其生物标志物，生活质量和心脏重构的指标是否存在性别差异。结果显示：相较于男性HFrEF患者，女性HFrEF患者对于ANRI的治疗反应更好，早期在降低NT-proBNP，改善生活质量，逆转心脏重构方面获益更大。
主要结果：
1. 受试者基线特征详见Table 1。在794名登记参加PROVE-HF的患者中，226名(28.5%)是女性。女性患有非缺血性心力衰竭病因的比例更高(61.5% vs 40.3%)。女性接受ACEI/ARB的比例偏小(71.7% vs 77.5%)，以及具有CRT和ICD的比例偏小(8.8% vs 18.0%)。基线NT-proBNP男女间无明显差异。女性的LVEDVi（81.7 mL/m2 vs 89.3 mL/m2）和LVESVi（56.4mL/m2 vs 63.5 mL/m2）基线值略低于男性，而LVEF则较高（30.4％ vs 27.5％）。达到目标剂量的受试者比例无显著差异（男性为67.0％；女性为57.8％）。
2. Table 2中详细列出了从基线到随访12个月男女NT-proBNP的变化。不管男性还是女性，NT-proBNP在ARNI治疗后的第14天下降幅度最大。从基线到第3个月，男性NT-proBNP的下降幅度大于女性；然而，在接下来的12个月的随访中，女性的NT-proBNP减少率更大。
3. 在Table 3中列出了KCCQ-23 TS得分的结果。ARNI开始治疗后，从基线到第3个月，女性在KCCQ-23 TS得分方面的早期获益更大；在随后的时间点上的KCCQ评分男女间无显著差异。
4. 表4列举了每个时间点的LVEF，LVEDVi和LVESVi。在ARNI治疗后，男女受试者都有一定程度的心脏重构的逆转。尽管男女受试者之间的NT-proBNP值有所不同，但NT-proBNP的变化与逆重构之间具有一定正相关性。女性受试者更易早期逆重构，从基线到第6个月，女性的LVEF，LVESVi和LVEDVi的平均变化较大。相反，男性从第6个月到第12个月的变化较大。
5. 在女性受试者中，NT-proBNP和LVEF的基线值与其后续变化之间的相关性很弱，表明变化的程度与基线值无关。相反，在启动ARNI治疗后，NT-proBNP值变化的幅度和速度与LVEF的变化更为相关（线性：r=-0.70；二次：r=0.43）。
6. 不同性别受试者对ARNI的治疗耐受性良好结论：相较于男性HFrEF患者，女性HFrEF患者对于ANRI的治疗反应更好，早期在降低NT-proBNP，改善生活质量，逆转心脏重构方面获益更大。
评述：
心力衰竭的患病率日益增加，但既往很多经典的心衰药物及器械临床试验，女性受试者比例往往比较低，导致心衰治疗的性别差异的结果分析存在局限和偏倚。值得注意的是，PROVE-HF中也只有不到30％的受试者是女性。随着心衰治疗方法的深入，未来的临床试验必须以更好的代表性为目标，甚至可以采用相对宽松的入选标准将女性纳入心衰试验，以更好地探讨性别对心力衰竭治疗的反应。该研究发现ARNI对HFrEF患者治疗中，女性和男性在心脏重构参数方面有相似的改善，但这些变化往往更早发生在女性。这种差异潜在的机制尚不清楚，有可能跟性别相关的药物依从性差异相关，需要后期更大的前瞻性RCT研究去探讨其内在机制。
原文：Ibrahim NE, Piña IL, Camacho A, Bapat D,Felker GM, Maisel AS, Butler J, Prescott MF, Abbas CA, Solomon SD, Januzzi JLJr; Prospective Study of Biomarkers, Symptom Improvement and VentricularRemodeling During Entresto Therapy for Heart Failure (PROVE-HF) StudyInvestigators. Sex-based differences in biomarkers, health status, and reversecardiac remodelling in patients with heart failure with reduced ejectionfraction treated with sacubitril/ valsartan. Eur J Heart Fail. 2020Nov; 22(11): 2018- 2025.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
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