作者：浙江省人民医院心血管内科 傅建伟、郑建雷
日期：2020-11-17
大量证据表明导管消融手术在恢复和维持窦性心律方面优于药物治疗。最新的ESC/AHA/ACC/HRS各大指南均推荐对有症状的心房颤动（atrial fibrillation，AF）患者进行导管消融治疗。CASTLE-AF临床研究表明：与药物治疗相比，导管消融治疗可以降低房颤合并心衰患者的死亡率和住院率。近期其他研究也表明：与药物治疗相比，导管消融可以改善左心室射血分数（LVEF）、生活质量和6分钟步行试验。
总所周知，NYHA III/IV级或C期/D期的心衰患者死亡率增加。但心衰NYHA分级对房颤合并心衰患者导管消融后的死亡率和住院率的影响目前仍不清楚。近期在Circulation：Arrhythmia and Electrophysiology发表的CASTLE-AF亚组分析评估了基线NYHA分级对导管消融治疗房颤合并心衰患者的影响。
研究设计：CASTLE-AF方案以多中心前瞻性对照的方式随机选择心衰和房颤并存的患者进行消融治疗和药物治疗。在基线检查时和5周药物优化治疗后，评估患者左室功能和NYHA分级。左室功能评估采用经胸超声心动图。这两个研究组在基线检查和每次定期随访（基线检查后3、6、12、24、36、48和60个月）进行分析。为了评估左室功能损害的严重程度对治疗后预后的影响，我们将重度低射血分数（EF；<20%）与中度至重度低射血分数（≥20%和35%）的患者进行比较。由于多种因素可能导致心力衰竭症状恶化，我们还评估了左室射血分数改善（LVEF增加＞5%且＞35%）的潜在预测因素。主要复合终点为全因死亡和心衰住院。
研究结果
随机分组：导管消融组（n=179），药物治疗组（n=184）。患者基线特征见表1。
研究结束时导管消融组有更多的患者的LVEF改善至＞35%（66.3% vs 47.5% p=0.039）。基线NYHA I/II分级和非缺血性心衰是导管消融后LVEF恢复至＞35%的预测因素（表2）。与药物治疗组相比，无论基线LVEF严重程度是重度（<20%）或中/重度（≥20%和<35%），导管消融组更少的患者发生复合终点（HR 0.60；P=0.006）、全因死亡（HR，0.54；P=0.019）和心血管住院（HR，0.66；P=0.017）（图1）。
图1: LVEF严重程度对主要复合终点/死亡/心血管住院的关系（A：主要复合终点；B：死亡；C：心血管住院）。
在导管消融组中，治疗时NYHA I/II级患者的临床结果改善最明显（主要终点：HR，0.43；P<0.001；死亡率：HR，0.30；P=0.001）（图2）。
图2: NYHA分级对主要复合终点/死亡/心血管住院的关系（A：主要复合终点；B：死亡；C：心血管住院）。
导管消融组平均绝对LVEF增加值从基线到随访结束为8%（四分位间距 2% ~ 19%），药物治疗组为0%（-3% ~ -16%）。导管消融组有更多患者的LVEF增加＞5% （57.2% vs 36.1%）。10个变量（持续性房颤，男性，年龄，NYHA I/II，心室心率，HF的非缺血性病因，无糖尿病史，高血压，胺碘酮治疗，房颤负荷）均未成为LVEF改善大于5%的预测因子（表2）。
研究结论：
AF合并HF患者是高度异质的，其预后也显著不同。基线NYHA I/II和HF的非缺血性病因似乎从导管消融治疗中获益最多。与NYHA III/IV分级患者相比，NYHA I/II患者的临床结果的改善更明显，提示AF消融应在患者HF症状的早期阶段进行，而与LVEF严重程度无关。
评述：
对于窦性心律的恢复和维持，导管消融优于药物治疗。在CASTLE-AF（伴有心力衰竭的心房颤动导管消融），与药物治疗相比，导管消融与较低的死亡率和住院率相关。本CASTLE-AF亚组分析进一步表明: 导管消融与复合终点、全因死亡率和心力衰竭入院率显著下降有关，与基线时左心室收缩功能不全严重程度无关。在消融组中，与药物治疗相比，更多的患者在随访结束时表现出LVEF恢复至35%或至少5%。基线NYHA I/II分级的患者与消融后临床结果显著改善相关。非缺血性心衰是LVEF改善的重要预测指标。该亚组分析告诉我们：房颤导管消融应在房颤患者心力衰竭症状的早期进行！
原文：
Impact of Left Ventricular Function and Heart Failure Symptoms on Outcomes Post Ablation of Atrial Fibrillation in Heart Failure：CASTLE-AF Trial.
Christian Sohns, Konstantin Zintl, Yan Zhao, et al, Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2020 Volume 13, Issue 10: e008461, originally publishedSeptember 9, 2020,
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点，连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名，成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心，医疗、教学、科研为一体”的理念，不断创新，努力提升医疗水平，为患者提供更优质的诊疗服务。