作者：浙江省人民医院心血管内科 庞洁、丁亚辉
对于射血分数小于35%，宽QRS波，经药物优化治疗后有症状的心衰患者，各国指南均推荐心脏再同步化治疗或埋藏式心脏除颤仪，以减少全因死亡或心血管死亡。根据已有的研究，CRT可以改善左室收缩功能、降低全因死亡和猝死风险，ICD也可以降低猝死风险。然而，目前仍缺乏最佳的标准来更好地识别在CRT基础上，ICD最能受益的患者。无论是临床上还是经济上，CRTD和CRTP的选择仍然是医疗实践中的一个未决的问题。
这是一项回顾性队列研究，纳入了法国2010.1-2017.12期间18岁以上因CRT植入而住院的心衰患者（45697例），排除既往有心脏骤停或持续性室性心律失常病史（3626例），最终入组45697例患者。
该研究的目的是比较CRTP或CRTD在慢性心衰一级预防中的治疗效果。在研究期间，45697例患者接受了CRT，26431例（57.9%）植入了CRTD，19266例（42.1%）植入CRTP。在随访中，CRTD和CRTP人群的平均年龄保持相似（CRTP组78岁，CRTD患者67岁）。在28392例缺血性心肌病（ICM）患者中，17302例植入CRTD（61%），11090例植入CRTP（39%）。在17305例非缺血性心肌病（NICM）患者中，9129例植入CRTD（53%），8176例植入CRTP（47%）（表1）。
经过平均913天随访，全因死亡共9912例，CRTP组年死亡率11.6%，CRTD组年死亡率6.8%。心血管死亡在全因死亡中占42.4%，CRTP组的心血管年死亡率为4.9%，CRTD组的年心血管死亡率为2.9%（表2）。在倾向性评分匹配后，各有10076例患者进入CRTD组和CRTP组。CRTP与较高的全因死亡、心血管死亡和相关（表3、图3）。校正所有基线特征后，CRTP和CRTD的预后差异没有显著改变，全因死亡HR 1.20，95%CI，1.13-1.27，P<0.0001；心血管死亡HR 1.13，95%CI，1.04-1.23，P=0.006；非心血管死亡HR 1.22，95%CI，1.13-1.31,P<0.0001。
在75岁以下的ICM匹配患者中，CRTP患者的全因死亡率高于CRTD患者（表3，图4）。在75岁以下的NICM匹配患者中，CRTP患者的全因死亡率也高于CRTD植入患者。调整基线特征后，CRTP与不同死亡类型之间的相关性与调整前相似，但75岁以下的NICM患者中，CRTP与心血管死亡风险显着相关（HR 1.343，95％CI，1.017-1.773，P=0.04）
结论：
在这项真实世界研究中，经过匹配分析，总体CRTD的死亡率低于CRTP。在匹配的ICM患者中，CRTD患者的死亡率明显低于CRTP患者。75岁以下的NICM患者中，与CRTP相比，CRTD的死亡风险也较低，但在75岁以上的NICM患者中，一级预防植入CRTD似乎并没有优于CRTP。
评述：
心脏再同步化治疗能够明显改善心脏收缩功能，改善患者预后。因此有些专家认为，在植入CRT时是否带有除颤功能值得商榷。本研究通过回顾性研究分析来试图明确这个问题，经过统计学校正分析，发现总体来说CRTD植入患者的死亡率低于CRTP，尤其是缺血性心肌病患者，这种优势更加明显。缺血性心肌病患者除了低EF外，严重的心肌缺血本身就容易导致室颤的发生，因此带有除颤功能显然是十分必要的。但对于75岁以上的非缺血性心肌病患者来说，这种优势不明显，因此可以根据经济条件选择CRTP。当然，本研究是基于回顾性分析，说服力尚存在问题，希望后续前瞻性研究能尽快开展。
原文：Mortality and cardiac resynchronization therapy with or without defibrillation in primary prevention, EP Europace, Volume 22, Issue 8, August 2020, Pages 1224–1233.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
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