作者：浙江省人民医院心血管内科 李雪灵、金钦阳
日期：2020-4-7
目前ACEI/ARB治疗已被证实能够在CKD3期伴心衰患者中显著降低尿蛋白，延缓肾病进展，改善心血管预后，降低全因死亡率。那么对于肾功能CKD4-5期的心血管病患者是否也能从ACEI/ARB获益呢？ 近日，发表在JAMA Internal Medicine上的一项研究显示，在eGFR< 30mL/min/1.73m2的患者中，继续使用ACEI/ARB治疗具有心血管获益，且不会增加ESKD进展的风险。
该研究是一项回顾性、倾向评分匹配的队列研究，共纳入来自宾夕法尼亚州中部和东北部农村地区综合医疗保健系统的3909名患者。入选从2004.01.01至2018.12.31期间开始使用ACEI/ARB治疗，并且治疗期间eGFR下降至30mL/min/1.73m2以下的患者，随访至2019.01.25。根据患者eGFR< 30mL/min/1.73 m2后6个月内，是否停用ACEI/ARB治疗进行分类。使用Cox模型评估停用ACEI/ARB治疗与未来5年死亡率之间的相关性，并根据倾向评分匹配样本中eGFR降低时的患者特征进行了校正。次要结果包括MACE和终末期肾病（ESKD）。
ACEI/ARB停用状态的基线特征
研究结果发现，所纳入的3909名患者经ACEI/ARB治疗后eGFR均< 30mL/min/1.73 m2，平均年龄73.7±12.6岁，包含2406名（61.6%）女性患者。在eGFR< 30mL/min/1.73 m2后6个月内，有1235名患者停用ACEI/ARB治疗，2674名患者未停用。在中位随访2.9年（IQR，1.3-5.0年）期间，434名（35.1%）停用ACEI/ARB治疗患者死亡，786名（29.4%）未停用ACEI/ARB治疗患者死亡。在倾向评分匹配的2410名患者中，在eGFR< 30mL/min/1.73 m2的6个月内，停用ACEI/ARB治疗的患者具有更高的死亡风险，死亡风险增加39%（HR, 1.39; 95%CI: 1.20-1.60）；且停用ACEI/ARB治疗后更易发生MACE，发生MACE风险增加37%（HR, 1.37; 95%CI: 1.20-1.56）；但是停用ACEI/ARB治疗的患者进展为ESKD的风险并未达到统计学意义（HR, 1.19; 95%CI :0.86-1.65）。
ACEI/ARB停用状态与全因死亡率、MACE、ESKD发生率之间的关系
研究者将使用ACEI/ARB的1年内eGFR下降40%或以上的患者进行分类统计。结果发现在6个月内停用ACEI/ARB的死亡风险增加53%(HR, 1.53; 95%，CI: 1.31-1.79)，MACE风险增加40% (HR, 1.40; 95%CI:1.22-1.62)，但不影响ESKD风险。
ACEI/ARB停用状态与全因死亡率、MACE、ESKD发生率之间的关系
此外，停用ACEI/ARB治疗的患者发生高钾血症风险会降低35%（HR, 0.65;95% CI: 0.54-0.79），但发生AKI的风险两组未见明显统计学差异（HR, 0.92; 95% CI: 0.79-1.07）.此项研究表明，在使用ACEI/ARB期间出现eGFR下降时，停用药物会增加患者全因死亡和MACE事件，但不增加ESKD风险。
心学评述：
该研究也存在一定的局限性：研究人群局限为白种人；此外研究人员是通过处方记录来推断ACEI/ARB的使用；且实验数据未记录停用ACEI/ARB的依据如高钾等，导致两组之间健康状况可能存在差异；另外许多停止治疗的患者实际上可能在随访期间已经重新开始治疗。针对该类患者，临床上应密切关注ACEI/ARB使用的时机、剂量，监测及随访肾功能变化，积极寻找肾功能恶化病因，根据患者个体化情况，谨慎选择停用及重新启用ACEI/ARB的时机。目前有关ACEI/ARB是否在CKD4-5期中继续使用的矛盾主要集中在临床高钾血症的发生，目前随着降钾新药环硅酸锆钠的出现，将为ACEI/ARB在晚期肾脏病中的使用提供了更为广阔的空间，ACEI/ARB在CKD4-5期将开始进入“走心”的阶段。
原文：Qiao, Y., J.I. Shin, T.K. Chen, L.A. Inker, J. Coresh, G.C. Alexander, J.W. Jackson, A.R. Chang, and M.E. Grams, Association Between Renin-Angiotensin System Blockade Discontinuation and All-Cause Mortality Among Persons With Low Estimated Glomerular Filtration Rate. JAMA Intern Med, 2020.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
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心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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