作者：浙江省人民医院心血管内科 薛奇、赵嫣
日期：2020-6-24
左室功能不全合并冠心病的患者，血运重建策略常常会有争议。心肌顿抑、冬眠、瘢痕以及缺血的程度均会影响左室功能，并且这些影响因素都有不同的影像学方法去评估。2018年ESC/EACT发布的心脏血运重建指南对于非侵入性的成像方案指导该类患者血运重建策略的推荐级别为IIb。FFR是一种侵入性的评价血管狭窄程度的方法。既往的研究发现在LVEF正常的患者群中，FFR指导下的治疗策略能改善患者的预后。但对于左室功能不全合并冠心病的患者，FFR的安全性和长期获益方面的证据还不充足。
Giuseppe Di Gioia等人回顾性地纳入了2002年1月至2010年10月间的433例至少一支血管中度狭窄的LVEF降低的患者，使用FFR指导血运重建策略，界值为0.8。另外匹配了866例传统造影血管重建策略的LVEF降低的患者。入选的标准为至少一支血管中度狭窄（50-70%）；LVEF小于50%。LVEF的评估使用Simpson法。试验的主要终点为MACCE，即全因死亡、心肌梗死、血运重建和中风。随访时间为5年。次要终点包括MACCE的各子项、心衰入院、非计划的心源性住院。结果FFR指导组平均每个患者病变血管的数量显著降低。相较于传统造影血管重建策略，FFR组血运重建也明显减少[225 (52%) vs. 535 (62%); P<0.001]。FFR组患者接受PCI的几率更高[155 (36%) vs. 261 (30%); P=0.039]，传统策略组CABG的概率更高[274 (32%) vs. 70 (16%), P<0.001]。FFR指导组更多的患者选择药物治疗策略
随访过程中，脱落率仅为2%。随访的第1年，FFR指导组MACCE、全因死亡和脑卒中的发生率显著降低。5年后，MACCE和全因死亡率仍是FFR组更低，其他终点无统计学差异。进一步通过界标分析发现，MACCE和全因死亡的差异主要是在第1年内发生，而第1年到第5年，MACCE和全因死亡的发生率两组间并无统计学差异。按照LVEF分层发现，无论是EF在35%以下还是35以上，全因死亡率在FFR指导组均更低，HR值分别为0.48和0.74。而MACCE发生率EF35%以下，FFR组发生率更低[HR(95%CI) 0.67(0.47–0.94)]。
最后根据治疗方法区分发现，FFR组和传统策略组CABG患者相比于PCI和药物治疗患者，MACCE发生率更高。FFR指导组，药物治疗组MACCE最低。传统策略组，药物和PCI治疗MACCE发生率相似。
就该实验结果而言，对于心衰合并冠心病的患者，FFR指导的血运重建策略与传统策略相比，MACCE和全因死亡发生率更低。因此，对于此类患者，临界病变时，FFR值得推荐。
之江心学评述：
对于左心功能不全的CAD患者，当前指南建议进行心肌血运重建。本研究通过对多支血管病变的患者进行功能性重新分类，提供了有关临床获益的其它数据。通过正确识别能够诱发可逆性缺血的狭窄，FFR能够区分从外科血管重建术中获益的患者，同时安全地将其它患者推迟到侵入性较小且积极的治疗中，从而预防或减少与手术相关的不必要风险。 因此，除了临床判断外，FFR可能代表正确治疗分配的重要风险分层工具。但这是一项观察性研究，受其回顾性设计的限制。 尽管研究者尝试通过倾向匹配来减少偏差，但是仍不能排除来自患者和术者的潜在混杂因素。 包括患者的虚弱度，血管扭曲和钙化，总冠状动脉粥样硬化负担（例如SYNTAX评分），血管或外科手术入路问题以及慢性肾脏疾病在内的因素等。尽管大多数患者被诊断出患有缺血性心肌病，但研究者不能排除同时合并存在扩张型或肥厚型心肌病，淀粉样变性，肺动脉高压或其它疾病等可能导致LVEF降低的主要原因。住院患者PCI时由不了解研究设计和结果的主治医生进行了定量冠状动脉造影（QCA）分析。在所有患者中，通过肉眼判断来评估冠脉直径狭窄。但是，在没有核心实验室的情况下，肉眼判断在预测生理学时已显示出优于QCA。总之，与血管造影术指导策略相比，LVEF降低的CAD患者，在5年的随访中，FFR指导的血运重建策略与较低的病死率和MACCE相关。 这些益处也在推迟接受PCI或药物治疗而不是CABG患者中观察到了。 未来的前瞻性研究对于确认这些发现非常必要，从而阐明LVEF降低的患者的生理学评估的重要性。
原文：Giuseppe Di Gioia, Bernard De Bruyne, Mariano Pellicano, et al. Fractional flow reserve in patients with reduced ejection fraction. European Heart Journal, Volume 41, Issue 17, 1 May 2020, Pages 1665–1672, https: // doi.org / 10. 1093 / eurheartj / ehz571
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
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