作者：浙江省人民医院心血管内科 傅建伟、郑建雷
日期：2020-9-4
导管消融术目前广泛应用于心房颤动的治疗。与阵发性房颤患者相比，持续性房颤（包括长程持续性房颤）患者肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）后维持窦性心律的成功率仍不理想。左心房低电压区（left atrial low voltage area，LA-LVA）基质改良和后壁隔离（posterior wall isolation，PWI）在持续性房颤消融中已被广泛尝试和评估。LVA消融策略中，不合并LA-LVA的持续性房颤患者只需要进行PVI而不需要额外的消融。LVA反映左房纤维化，它是房颤发生的主要结构重构。结构重构在房颤的发生、持续和复发中其中至关重要的作用。与结构重构相比，电重构在房颤发展中也起着重要作用。电重构发生在明显的结构重构之前，换句话说，电重构存在于一些没有LA-LVA的房颤患者中。因此，对于有电重构但没有结构重构的LA，需要开发一种新的消融方法。此外，PWI也被尝试作为一种线性消融治疗持续性房颤。左房后壁与肺静脉有共同的胚胎学起源，显示出独特的电生理和结构特征。左房后壁和肺静脉都有致心律失常的可能。近期Circulation：Arrhythmia and Electrophysiology发表的一项研究评估了电生理（electrophysiological，EP）检查指导下PWI在不合并LA-LVA持续性房颤中的疗效。研究设计 这是在日本冈山市冈山心脏诊断进行的一项单中心随机研究，共包括144名在2015年4月至2017年12月期间接受第一次房颤消融治疗的持续性房颤患者。图1显示了患者随机分组和分类的流程图。首先，所有的病人都接受了PVI。然后，建立LA电压图。无LA-LVA的患者随机分为两组：EP指导组和对照组。在EP指导组，根据EP试验结果，EP试验阳性的患者接受LA PWI（PWI亚组），而EP试验阴性的患者不进行PWI。对照组除上腔静脉隔离（SVCI）或腔三尖瓣峡部消融术（CTIA）外，未行特殊的辅助消融术。存在LA-LVA的患者接受了LVA消融。最后，对所有患者进行SVCI和CTIA。
图1：研究患者分组流程图。PVI标准如下：（1）在隔离后，在同侧PVs内双环导管记录的PV电位消失，并且在PV、峡部和PV前庭起搏无法夺获心房；（2）窦律或心房起搏下，静脉推注20至40mg ATP，任何PVs内没有PV电位复发。LVA定义为双极电压幅值<0.5mv，且>5%的总LA表面积。EP检查流程：无LA-LVA的患者进行EP测试。通过在左房后壁（顶部、中部和底部）的≥3个点和左心室下壁（图2）的≥4个点起搏来测定心房ERP。阳性EP试验定义为至少观察到以下一项发现：LA内任何部位的ERP≤180 ms，后壁的ERP短于除下壁以外其他部位至少20 ms，和/或在LA后壁ERP测量期间诱发AF/AT。
图2：测量左心房ERP起搏部位示意图。在EP试验阳性的患者中，进行左房PWI，PWI由位于后壁的环形导管记录的PW电位消失和PW起搏无法夺获LA证实。LVA消融：针对局限性LVA，采取疤痕均质化消融。针对较大的LVA，采取连接LVA区的边界和解剖障碍的线性消融。AT/AF复发定义为消融90天后（空白期）持续>30秒的AT和/或AF。在随访期间（62±33周）房颤/房颤复发作为研究的主要终点。次要终点是血栓栓塞和出血并发症。研究结果所有接受检查的144名患者均符合PVI完成标准。LA电压标测发现33例LA-LVA患者，剩下111例患者。将无LA-LVA的持续性房颤患者随机分为两组：EP指导组（n=57）和对照组（n=54）。EP试验指导组24例EP试验阳性，33例EP试验阴性。各组的基线特征详见表1。两组均未发现严重出血并发症。小出血和其他并发症很少发生，各组之间的轻微并发症没有显著差异。图3显示了EP指导组和对照组以及PWI和非PWI亚组AT/AF复发率。在随访期间（中位数为62.7周；第25和75百分位分别为41.1和94.6周），EP指导组的AF/AT复发率（19%，11/57）显著低于对照组（41%，22/54，p=0.022）。EP指导组和LVA消融组的复发率无显著性差异（21%，7/33，p=0.827）。PWI组和非PWI亚组的AF/AT复发率无显著差异（25%，6/24 vs.15%，5/33，p=0.311）。PWI和非PWI亚组间AT复发率无差异（0%，0/24 vs.4.1%，1/33，p=0.132）。
图3：各组间AF/AT复发的发生率比较根据Kaplan-Meier曲线的对数秩检验（图4，左图），EP指导组的无AF/AF累积生存曲线显著升高。EP指导组和LVA消融组的无AF/AT存活曲线无显著性差异。在PWI和非PWI亚组之间，无AF/AT存活曲线无显著差异（图4，右图）。当EP指导组和LVA消融组相结合时，800天（2.2年）的无AF/AT存活率为80%。
图4：各组间无AF/AF累积生存曲线比较研究结论：辅助性EP试验指导下的PWI对无LA-LVA的持续性房颤患者在减少AF/AT复发方面是有效的。
之江心学评述：
在房颤导管消融治疗中，在PVI基础上，辅助消融的靶点包括左房低压区（LVA）基质改良和左后壁隔离（PWI）。在针对LA-LVA导管消融术中，在没有LVA的情况下，消融通常只针对肺静脉隔离（PVI），而无需其他辅助消融。然而，无LVA的LA可能存在电重构。本研究将无LA-LVA的持续性房颤患者随机分为EP指导组和对照组。在EP指导组，EP检查阳性的患者进行辅助性PWI，而EP检查阴性的患者则不进行。研究发现EP指导组的复发率显著降低，无AT/AF存活率更高。在EP试验阳性组和EP试验阴性亚组之间，AT/AF复发率无显著差异。在EP检查指导（EP试验阳性）组，PWI与EP试验阳性亚组的较低AF/AT复发率相关。该研究表明EP检查指导的辅助PWI治疗无LA-LVA的持续性房颤患者可减少AF/AT复发，从而优化了无LA-LVA持续性房颤的消融策略。
原文：Efficacy of an Adjunctive Electrophysiological Test–Guided Left Atrial Posterior Wall Isolation in Persistent Atrial Fibrillation Without a Left Atrial Low-Voltage Area. Hirosuke Yamaji, Shunichi Higashiya, Takashi Murakami, et al. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2020;13:e008191, originally publishedJuly 13, 2020，https://doi.org/ 10. 1161 / CIRCEP. 119. 008191
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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