作者：浙江省人民医院心血管内科 薛奇、赵嫣
日期：2020-10-26
20多年来，循证医学已经证明ICD能预防心源性猝死，且随着技术的进步，不适当放电的发生率也在减少。ICD已经是心衰患者心源性猝死一级预防的常规治疗方法。但也有许多ICD植入患者终身也没有放电，所以也有声音质疑是否所有的患者都需要植入ICD。因此，更加精确严格的筛选ICD植入患者非常必要。近期，发表在European Heart Journal上的EU-CERT-ICD研究试图去探索这一问题。EU-CERT-ICD研究入选了2327例缺血性心肌病（ICM）或扩张型心肌病（DCM）患者，这些患者均符合指南推荐的ICD植入标准。其中，1553例患者植入ICD，774例患者为对照组。研究时间为2014年5月至2018年9月。研究的主要终点为全因死亡率、首次ICD适当放电。次要终点包括心源性猝死等。筛选过程如图1所示。
患者的基线特征如表1所示。平均随访时间为(2.4± 1.1年)
结果随访过程中342例患者发生死亡（平均年化死亡率6.3%），其中ICD组228例（平均年化死亡率5.5%），对照组114例（平均年化死亡率9.9%）。ICD组患者全因死亡率要低于对照组。
使用Cox回归多因素分析后，发现年龄、LVEF、NYHA分级、肌酐水平、COPD及QTc与主要终点相关，具体见表2。ICD组经过多因素纠正后，与对照组相比风险降低27%，HR为0.731, P= 0.0140。
进一步分析发现年龄≥75岁及糖尿病患者植入ICD并不能改善生存。扩张性心肌病患者事件发生率比ICM患者更低，但ICD植入患者与对照组患者间事件发生率差别更大(ICM: HR 0.790, 95%CI 0.580–1.060, P = 0.1160; DCM: HR 0.590, 95% CI 0.380–0.910, P= 0.017)。心功能NYHA分级III级以下ICD组获益更大，HR为0.604。男性患者能更多地从ICD中获益，HR为0.691。具体见图3。
结论：
ICM/DCM患者(LVEF <_35%, 窄QRS波)，预防性植入ICD能降低27%全因死亡率。但有些患者并不能改善生存，如高龄患者或糖尿病患者。
之江心学评述：
在LVEF小于或等于35％，窄QRS波，采用药物治疗的中低死亡危险的典型欧洲ICM和DCM患者中，初级预防性ICD治疗，调整后的生存获益为27％。在ICD组中，该益处的获得与SCD的减少和正确电击的百分率有关。 由于某些患者群体的ICD生存获益较少，例如老年患者或糖尿病患者，因此需要个体化的治疗策略。本研究证实了ICD一级预防能够降低总体死亡率。尚没有发现可能对此类疗法有害的亚组。尽管如此，针对ICD疗法的决策仍应针对具体情况，尤其是由于其有创性和潜在的并发症。因此，本研究结果支持患者需个体化治疗，必须在考虑个别情况和偏好时做出个体治疗决策。本研究也存在局限性。 研究设计带来了非随机对照研究的局限性和可能的偏差，包括可能存在不同的无法衡量或不确定的混杂因素。
原文：Markus Zabel, Rik Willems, Andrzej Lubinski et al. Clinical effectiveness of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators: results of the EU-CERT-ICD controlled multicentre cohort study. European Heart Journal, Volume 41, Issue 36, 21 September 2020, Pages 3437– 3447.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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