作者：浙江省人民医院心血管内科 薛奇、赵嫣
日期：2020-10-6
血小板的激活是内皮损伤后血栓形成过程的关键一环。临床上使用的抗血小板药物种类繁多。其中P2Y12受体抑制剂通过阻断P2Y12受体抑制ADP介导的血小板激活。P2Y12拮抗剂临床目前应用最多的为替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷，均为口服制剂。目前指南推荐ACS或PCI术后患者应当进行阿司匹林联合P2Y12拮抗剂双联抗血小板治疗。然而，对于急性心梗患者口服P2Y12拮抗剂的起效时间比较慢。因此，临床上需要一种起效快且有效的P2Y12拮抗剂。欧洲心脏病学杂志近期发表了一篇慢性冠脉综合征患者使用Selatogrel药代动力学和安全性的研究。Selatogrel是一种新型的P2Y12拮抗剂，它与P2Y12受体的结合是可逆性的，用法是皮下注射。研究的入选标准：确定为慢性冠脉综合征患者，既往冠脉造影狭窄≥50%或急性心肌梗死3个月以上，年龄18-85岁，体重大于40kg，当前抗血小板治疗方案稳定1个月以上。血小板的抑制效果采用VerifyNow法和LTA法。VerifyNow法原理为当全血样本中的血小板被ADP激活后，血小板表达的GP IIb/IIIa受体与包被了纤维蛋白原的检测珠结合使血小板发生聚集，导致全血样本的透光率增加，并以此反应抗血小板药物的效果，最终报告为血小板反应单位（P2Y12 reaction units, PRU)，PRU越高说明抑制效果越差。筛选及随机过程如图1所示。
2018年1月至9月间，研究共随机了346例患者,1例脱落。其中114例接受Selatogrel 8mg皮下注射，115例接受Selatogrel 16mg皮下注射，116例接受安慰剂皮下注射。皮下注射的部位每组分为大腿和腹部两组。各组的基线特征如表1所示。
结果Selatogrel 8mg皮下注射组89%（102/114）患者对药物有反应，Selatogrel 16mg组90%（103/115）患者对药物有反应，安慰剂组只有16%（18/116）。基线时各组的PRU水平相似(selatogrel 8 mg: 156 ± 71; selatogrel 16 mg: 156 ± 77; placebo: 155± 73)。皮下注射15分钟后，PRU值（selatogrel 8 mg: 10 ± 25, selatogrel 16 mg: 4 ± 10, placebo: 163 ±73）。两组注射selatogrel组8h以后PRU值仍在100以下，24小时后升至用药前或接受用药前水平[(24 h vs. 用药前PRU水平l)selatogrel 8 mg: 144 ± 74 vs. 156 ± 72; selatogrel 16 mg: 129± 66 vs. 157± 76;placebo: 153± 74 vs. 153 ± 73]。见图2A。LTA法也得到类似的结果，见图2B。无论基线口服P2Y12抑制剂治疗如何，患者两种剂量的Selatogrel的PD值均一致，见图3。
用药后30分钟左右Selatogrel快速达到Cmax(tmax, mean ± SD, selatogrel 8 mg: 40 ± 14 min; selatogrel 16 mg:44± 18 min)，见图4。
最后，出血事件selatogrel 8 和 16 mg组分别为9.6%和4.3%，安慰剂组为6.9%。另外还有短暂性的呼吸困难、头晕等不良反应。未发生死亡或严重不良事件。具体见表2。
结论：对于慢性冠脉综合征患者，selatogrel (8 和 16 mg)吸收起效迅速，药效持续时间长，且安全性良好。
之江心学评述：
本研究首次描述了selatogrel（8和16 mg）在CCS患者中的抗血小板作用。在CCS患者中，selatogrel（8和16 mg）单次皮下注射给药后吸收迅速，早在15 min就导致血小板反应性的强烈抑制，并维持 > 8h，在24h内可逆。在院前和需要早期、快速、强效和可逆血小板抑制的临床情况下（如AMI或接受PCI的患者），皮下注射selatogrel可能是一种有前景的治疗。今后需要在这些患者人群中对selatogrel进行进一步的临床研究，并为III期临床研究提供最佳剂量选择。selatogrel在该患者人群中安全且耐受性良好。与安慰剂相比，两种剂量的selatogrel均观察到呼吸困难，除1例严重程度为中度外，所有事件均为轻度。还有部分可能与静脉穿刺和注射相关的轻微出血。
本研究的局限性在于患者病情稳定，一些急性疾病患者的皮肤和器官灌注减少，可能会延迟selatogrel的吸收。因此，在急性心肌梗死患者中评估皮下注射selatogrel显得非常重要，目前已经有分开的研究。本研究也没有评估selatogrel给药和口服P2Y12抑制剂之间的转换。需要进一步的研究来确定从selatogrel转换为口服治疗的最佳策略。
原文：Robert F Storey, Paul A Gurbel, Jurrien ten Berg. et al. Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and safety of single-dose subcutaneous administration ofselatogrel, a novel P2Y12 receptor antagonist, in patients with chroniccoronary syndromes European Heart Journal, Volume 41, Issue 33, 1 September 2020, Pages 3132–3140, https: //doi. org/10. 1093/ eurheartj/ ehz807
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
心内科始终将医疗质量与安全作为日常临床工作的重点，连续三年获得医院医疗质量安全奖第一名，成为医院的明星科室。科室将继续秉持”以病人为中心，医疗、教学、科研为一体”的理念，不断创新，努力提升医疗水平，为患者提供更优质的诊疗服务。