作者：浙江省人民医院心血管内科 叶利方、钱琳艳
日期：2020-5-12
几十年来，心力衰竭一直被分为左心室射血分数(LVEF)正常和降低两类。目前，正常的LVEF被定义为≥50%，最新的欧洲心脏病学会指南将心力衰竭（HF）分为HFrEF(LVEF＜40%)、HFmrEF（LVEF 40-49%)和HFpEF （LVEF ≥ 50% )。而对于LVEF≥ 50%的心力衰竭患者，无论他们的LVEF范围如何，都被简单粗暴地归为HFpEF。最近的研究表明，HFpEF是一个具有不同临床表现和预后的高异质性亚群。基于此背景，Wehner等人在European Heart Journal杂志发表了一项回顾性研究，旨在评估LVEF和长期预后的关系。该研究共收集了1998-2018年间美国区域医疗保健系统中203135位患者的403977份超声心动图结果，并探讨了LVEF与全因死亡的关系，而后又在新西兰地区35976例患者的45531份超声心动图结果中进行了验证。最后发现全因死亡风险与LVEF呈“U”型关系，且不受年龄、性别或其他相关的并发症如心力衰竭影响，LVEF在60%-65%死亡风险最低，而LVEF≥70%死亡风险增加71%，LVEF35%-40%死亡风险增加73%。这些结果预示着可能存在一种超正常LVEF的新表型（Take home figure）。
核心结果：
LVEF偏离60-65%与较低的生存率相关，且不受年龄、性别或其他相关的并发症如心力衰竭影响。这些结果预示着可能存在一种超正常LVEF的新表型。
主要结果：
1．该研究共纳入美国地区203135名患者的403977份超声心动图结果。平均年龄64岁，其中52%为男性，13%诊断为心力衰竭。最常见的LVEF为55-60%（34%）和60-65%（26%）。胸痛（15.4%）、呼吸困难/疲劳（12.7%）、冠状动脉疾病（10.3%）、主动脉瓣疾病（9.2%）和充血性心力衰竭（7.9%）是超声心动图检查的前五个适应症。败血症、菌血症和心内膜炎共占2.2%，休克和低血压各占0.3%。指征不明者占8.8%，其他各少见指征（均<0.1%）共占超声心动图的7.6%。在新西兰的数据集中，共纳入2008-2017年间35976名患者的45531份超声心动图。平均年龄63岁（标准差17岁），死亡4781例（13.3%）。中位随访时间为3.2年[四分位数范围（IQR）1.9-4.7]。
2．共有46258例(23%)患者死亡，其共有108578超声心动图结果，中位随访时间为4.0年(IQR1.3-8.4)，50%的超声心动图结果至少随访5.2年，直至随访结束或死亡。校正后的LVEF全因死亡危险比(HRs)呈U型关系，最低值为60%-65%；所有其他LVEF区间的HRs都明显升高(图1A)。LVEF＞70%的校正HR[1.71(95%CI 1.64-1.77)]与LVEF 35-40%的校正HR[1.73(95%CI 1.66~1.80)]相近。LVEF为55-60%和65-70%的全因死亡率也显著高于对照组[分别为1.06(95%CI 1.04~1.08)和1.17(95%CI 1.14~1.20)]。未经校正的Kaplan-Meier估计值说明了LVEF对生存预后的分层(图1B)。高龄、糖尿病、心房颤动、慢性肾脏疾病、心力衰竭和具有吸烟史的患者校正后的HRs仍较高(图2)。体重指数校正后的HRs也呈U型关系，最低点为30-35kg/m2，这与其他研究中发现的“肥胖悖论”是一致的。
3. 进一步分析可能与病理性左室射血分数升高相关的附加因素。在有更详细的超声心动图报告(包括室壁厚度、容积和二尖瓣反流严重程度)的亚组中，校正后的LVEF为65-70%和＞70%的HR显著升高，分别为1.09 (95%CI1.05-1.12)和1.26 (95%CI 1.21-1.33)。室间隔和后壁厚度、心率、贫血、二尖瓣返流等都与校正后的HR呈正相关。
4.年龄、性别与LVEF的交互作用分析。LVEF与生存率的关系在所有年龄组和性别中仍然是U型的，最低点在60-65%(图3)。年龄、性别和LVEF之间的显著交互作用(P＜0.001)既反映了不同年龄组之间校正的HR曲线斜率的差异，也反映了当LVEF＞55%时男性的风险增加，而较低的LVEF则没有。此外，与老年患者相比，年轻患者LVEF偏离60-65%风险会成倍增加。
结论
LVEF偏离60-65%与生存率下降相关，且不受年龄、性别或其他相关的并发症如心力衰竭影响。这些结果预示着可能存在一种超正常LVEF的新表型。
之江心学评述：
本研究纳入了来自美国及新西兰近24万行超声心动图检查的人群。所有LVEF以5%的间隔分层，并对全因死亡进行随访。结果发现LVEF在60%-65%之间的患者全因死亡率最低，而LVEF低于或者高于此范围死亡风险均增高。尤其是LVEF＞70%和LVEF为35%-40%的患者的死亡风险增加了70%以上，这不能完全由心率、血压、左室容积、室壁厚度、二尖瓣返流、贫血或甲状腺功能亢进的差异来解释。在心力衰竭患者中，死亡风险和LVEF之间存在相似的U型关系，这表明将所有LVEF保留的心衰患者归入一组可能是不合适的。这是有史以来第一项研究表明，当LVEF＞65%时，死亡风险会增加。该研究的大样本量和单独的验证队列也显著增加了结果的可靠性。该研究也存在几个显著的局限性。1.大部分患者的LVEF是目测的，只有7%的患者的LVEF通过Simpson法进行检测。当然，这也更贴近真实世界的临床情况。因为该研究纳入的患者大多具有需要超声心动图评估LVEF的基础疾病。尽管作者试图纠正各种潜在的混杂因素，如心率、血压、贫血和甲状腺疾病，但临床细节有限，如冠心病的程度、血运重建状况和高血压控制的有效性，这些都可能影响LVEF的评估。因此，住院患者LVEF风险比显著高于门诊患者也就不足为奇了。
原文：1. Wehner GJ, Jing L, Haggerty CM, Suever JD,Leader JB, Hartzel DN, et al. Routinely reported ejection fraction andmortality in clinical practice: where does the nadir of risk lie? EUR HEART J. 2020;41：1249-57. 2. Ng A, Bax JJ. Hyperdynamic left ventricularfunction and the prognostic implications for heart failure with preserved ejection fraction. EURHEART J. 2020; 41：1258-9.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
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