作者：浙江省人民医院心血管内科 叶利方、钱琳艳
日期：2020-9-15
既往多项研究显示，患有冠心病的女性预后比男性更差，但这主要与基线特征的差异有关，女性的心血管风险相关因素基线水平往往更差。在SYNTAX临床试验中，不同性别从经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉搭桥术（CABG）的治疗中获益不同，5年全因死亡率存在显著差异。但是，目前尚缺乏大型临床研究根据性别评估不同冠脉血运重建治疗后5年以上的治疗获益。 近日，JACC上发表了一项研究，旨在评估性别与复杂冠脉病变血运重建治疗后10年全因死亡率之间的关系，并评估在不同性别中PCI与CABG治疗10年全因死亡率的差别。结果发现，在接受血运重建治疗的复杂冠脉病变患者中，不同性别间10年全因死亡率无显著差异。相较于PCI，女性在血运重建治疗5年时可从CABG治疗中获益更大，但在10年时，该获益差异消失。 主要结果：1. 共纳入在SYNTAX试验中随机接受PCI或CABG治疗的1800名新发3支和/或左主干冠状动脉病变患者。402名(22.3%)为女性，1398名(77.7%)为男性。与男性相比，女性年龄较大，糖尿病、高血压和慢性肾脏疾病的患病率较高，但女性吸烟者较少(Table 1)。女性的冠状动脉疾病负担和复杂性低于男性，由SYNTAX评分表示(27.0±12.2 vs.29.2±11.1；p＝0.001)(Table 1)。与男性相比，女性PCI组的支架总长度较短，CABG组的导管也较少，尽管女性和男性的完全血运重建率没有显著差异(Table 2)。出院时的药物治疗在性别之间相似(Table 2)。在随访第5年时，男性他汀类药物的使用率高于女性(Table 2)。
2. 与男性相比，女性10年未校正全因死亡率高于男性(32.8% vs. 24.7%；log-rank p=0.002)(Figure 1A)。5年未校正全因死亡率男女间没有显著差异(15.1% vs.12.3%；log-rank p=0.136)(Figure 1A)，其10年全因死亡率的显著差异主要是由于接受CABG的女性在5年至10年期间的死亡率比接受PCI治疗的女性更高(20.8% vs.14.1%，log-rank p=0.004，Figure 1B和1C)。然而，根据基线进行校正后，女性似乎不再是10年全因死亡率的独立预测因子(校正后的HR：1.02；95%CI：0.76-1.36；p＝0.915)(Figure 2)。
3. 在女性中，PCI组的5年全因死亡率显著高于CABG组（19.3% vs. 10.3%；log-rank p=0.010)，但在10年时差异不显著(33.0% vs. 32.5%；log-rank p=0.600))(Figure 3A)。在男性中，PCI组和CABG组5年全因死亡率相似(12.4% vs.12.3%；log-rank p=0.957)(Figure 3B)，10年全因死亡率PCI组趋于更高(27.0% vs.22.5%；log-rank p=0.082)。PCI和CABG组10年全因死亡率在性别间无差异(女性校正HR：0.9[95%CI：0.54-1.51；p＝0.698]；男性校正HR：0.76[95%CI：0.5 -1.02；p＝0.069]；交互作用：p＝0.952)，与血运重建治疗5年后观察到显著的性别特异性效应相反(女性校正HR：0.38[95%CI：0.17-0.87；p=0.022]；调整后的男性HR：0.85[95%CI：0.55-1.33；p=0.486]；交互作用的p=0.025)(Figure 4)。
4. PCI组和CABG组的女性患者的平均生存期分别为8.16年(95%CI:7.72-8.59年)和8.67年(95%CI:8.30-9.03年)。与PCI相比，CABG组挽救了0.51年的生命(95% CI:-0.05至1.08年；p=0.077 )(Table 3)。在男性中，PCI组的平均生存时间为8.71年(95%CI:8.51-8.91年)，CABG组的平均生存时间为8.80年(95%CI:8.61-9.00年)。两种血运重建策略的生存时间相差0.09年(95%CI：0.19年至0.37年；p＝0.521)(Table 3)。
结论：在接受血运重建治疗的复杂冠脉病变患者中，不同性别间10年全因死亡率无显著差异。相较于PCI，女性在血运重建治疗5年时可从CABG治疗中获益更大，但在10年时，该获益差异消失。
之江心学评述：
既往多项研究显示，患有冠心病的女性预后比男性更差，且治疗效果也存在性别差异。众所周知，女性患冠心病的年龄往往比男性大，大约比男性晚10年。与男性患者相比，此研究中的女性患者年龄更大(平均年龄68岁)，并有更多的合并症，包括糖尿病、高血压和慢性肾脏疾病。同时，在女性中，冠状病变复杂程度比男性低。所有这些都表明，不管血运重建的潜在益处如何，年龄和合并症所带来死亡风险始终会影响整个试验结果，特别是这项试验中的老年女性。因此，更年轻、更健康的男性可能比年长、健康程度较低的女性更能从更完全的血管重建（CABG）中获益。这也解释了此研究中的女性，未校正的10年全因死亡率高于男性。早期死亡事件是发生率较低的，容易受到偶然性的影响，所以女性在CABG中5年全因死亡率获益更多需谨慎解读及对待。另外随访持续时间往往取决于所测试的人群。在10年的随访期内，年龄大于75岁的老年人群更有可能因其他死亡风险而混淆死亡率。相反，对于较年轻的患者人群（年龄<55岁），15年或更长时间的随访可能对于研究结果会更有意义。
原文：Hara H, Takahashi K, van Klaveren D, et al. Sex Differences in All-Cause Mortality in the Decade Following Complex Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2020; 76(8): 889-899. doi: 10. 1016 / j.jacc. 2020. 06. 066.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
近年来，心内科在国内外核心期刊发表学术论文100余篇，其中SCI论文近百篇。科室主编多部心电生理专著，近年来主持国家自然科学基金6项、省部级课题14项、厅局级课题50+项，研究经费400余万元。科室荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步奖二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科研成果三等奖各1项。在教学方面，心内科是多所高校的见习及实习基地，承担了大量的理论及实践带教工作。教学团队多次获得校级、院级优秀带教老师、优秀教学秘书、优秀教学科室等称号。
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