作者：浙江省人民医院心血管内科 陈启、马元
日期：2020-6-30
经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）距今已有近40年的发展历史，已成为冠心病病人主要的治疗手段之一。到如今PCI手术的预后好坏已不单单取决于术者的操作水平、手术策略的制订以及辅助设备的运用，更与患者口服药物治疗方案与依从性、术前术后生命体征管理息息相关，近期GLOBAL LEADERS研究小组在动脉粥样硬化杂志（Atherosclerosis）发表了一组2年随访数据，指出在PCI术前如果患者心率＞67次/分，该患者2年内发生全因死亡或心梗的概率明显增加。
GLOBAL LEADERS 研究是一项多中心的大型前瞻性随机对照优效性研究，由欧洲、北美、南美和亚太地区的130多家介入心脏病学中心参与。该研究纳入15991例接受Biolimus A9药物洗脱支架置入的患者。ACS及稳定型冠心病（SCAD）患者随机分组接受治疗，或者接受替格瑞洛90 mg bid合用阿司匹林100 mg qd 1个月，其后替格瑞洛单药治疗至术后24个月；或者接受标准抗血小板药物对照治疗，即ACS患者接受阿司匹林100 mg qd与替格瑞洛90 mg bid治疗12个月，SCAD患者接受阿司匹林100 mg qd加氯吡格雷75 mg qd治疗12个月，之后均以阿司匹林单药治疗至术后24个月。其主要研究目的是为了探索PCI术后减少抗血小板药物的用量及时间，在保证不增加支架内血栓形成的前提下，减少抗血小板药物带来的高出血风险，其主要研究结果已于2018年公布。最近公布的结果是通过统计学分析得到的亚组数据，提示术前心率快慢是PCI术后发生死亡或心梗的独立危险因素。
该研究定义的术前心率为术前24h的平均心率，并指出，冠脉介入术前心率>67次/分的患者术后2年全因死亡风险增加38%，心血管死亡风险增加64%，新发Q波心肌梗死的风险增加41%。多变量Cox回归分析显示，冠脉介入术前心率每增快5次/分，全因死亡或新发Q波心肌梗死的风险增加6%，主要是全因死亡风险增加（HR=1.07）。那为什么是以心率为67次/分为临界值呢？该研究组采用了一种统计学方法，叫最大选择秩和检验，该方法用于在连续性变量中找到使得2组差异最大的切点，通过此方法得到冠脉介入术前心率67次/分是预测2年死亡风险的最佳截断值。
通过基线资料可以看出，与术前心率≤67次/分的患者相比，术前心率>67次/分的患者中女士较多，相对年轻，当前吸烟者比例、体重指数以及糖尿病、高血压、慢阻肺、急性冠脉综合征、既往中风、心梗、冠脉介入治疗、心脏搭桥术的比例均更高，左心室射血分数较低。
随后通过进一步统计学分析表明，在相继剔除了年龄和性别（Model 1），高血压、糖尿病、高脂血症、体重指数差异、肾功能不全、左室射血分数（Model 2），中风、心梗、搭桥术后、大出血病史以及被他受体阻断剂、ACEI、抗血小板药物（Model 3）等可能影响结果的因素后，术前心率＜67/分的患者PCI术后的全因死亡率、心梗发生率均较术前心率＞67/分的患者低，心率仍为PCI术后全因死亡以及心梗的独立预测因素。
而心率与BARC 3型或5型的出血发生率无关。
最后该研究组绘制了心率与PCI术后较正的全因死亡率的关系，提示当PCI术前心率逐渐增加时，全因死亡率逐步增加。
之江心学评述：
对于存在基础疾病的人群而言，心率增快可能与心功能减退、组织缺氧、交感兴奋等因素有关，因此，该研究的亚组分析得出心率与PCI术后全因死亡以及心肌梗死相关这一结论似乎并不令人惊讶。不过，如果心率大于67次/分是最佳截断值，那么，是否存在U型曲线或下限，这个值又是多少；另外，通过降低术前心率（比如应用 b-blocker 或依伐布雷定），是否能够改善这一类患者的预后？这两个问题值得我们思索。
原文：
The Impact of Pre-Procedure Heart Rate on Adverse Clinical Outcomes in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Results From a 2-year Follow-Up of the GLOBAL LEADERS Trial. Atherosclerosis, 2020, 303: 1-7.
浙江省人民医院心血管内科简介
心血管内科作为医院重中之重学科，技术力量雄厚，科研设备先进，综合实力居省内领先水平，具有鲜明的临床特色。心内科是浙江省临床重点专科、浙江省中医药重点学科、浙江省心脑血管病临床医学研究中心核心单位和杭州医学院心血管病研究所，在医疗、教学、科研等方面均取得了显著成就。
本科室拥有一支高素质的医护团队，包括医生50名，技师3名，其中博士20名，硕士29名，正高职称13名，副高职称10名。护理人员70人，副主任护师3名。技术力量雄厚，拥有各方面人才。作为多家知名医学院校的博硕研究生培养基地，有博士生导师1名，硕士生导师3名。科室为冠脉、心律失常、结构性心脏病、CRT起搏的国家级介入诊疗培训基地，是国内首批且连续8年省内唯一的国家级先心病介入诊疗培训基地，为心血管介入领域培养了大量专业技术人才。
心内科专注于各类心血管疾病的诊治，包括高血压、冠心病、先天性心脏病、心律失常、心力衰竭等。以心血管病介入诊疗为特色，能够开展目前所有国内主流的心血管介入诊疗技术，技术全面，包括：冠脉介入诊疗技术（如冠脉造影、冠脉支架植入、血管内超声（IVUS）、冠脉血流储备测定（FFR）、冠脉药物球囊、冠脉内旋磨、冠脉内冲击波球囊、肥厚性心肌病化学消融、冠状动脉瘘封堵等）、心内电生理检查、射频消融（如室上速射频消融、室早/室速射频消融、房扑/房颤射频消融等）、冷冻消融（如室上速冷冻消融、房颤冷冻球囊消融等）、心脏起搏器植入（如单腔起搏器、双腔起搏器、三腔起搏器CRT/CRT-D、除颤起搏器ICD、植入术心电记录器等）、先天性心脏病介入封堵术（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等）、左心耳封堵预防房颤血栓等。
心律失常介入治疗是科室的主要特色之一，采用先进的三维标测技术，手术成功率高，并发症少。本科室是国内最早引进先进心内膜激动标测系统的医院之一，开创了国内三维电生理标测指导射频消融的先河。冠脉介入团队在急性心肌梗死的急诊介入治疗等方面处于省内领先地位。结构性心脏病团队在先天性心脏病介入治疗方面成绩斐然，是浙江省内唯一的首批国家级先心病介入治疗培训基地。起搏团队在心脏起搏器植入技术等方面达到省内领先水平。
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